Hoy estoy emocionada de compartir la segunda parte de actualización en dermatitis atópica. En la entrega anterior, exploramos los fundamentos esenciales de esta afección cutánea que afecta a tantas personas en todo el mundo. Si te perdiste la primera parte, te invito a echarle un vistazo antes de sumergirte en los detalles de esta continuación.
En esta segunda parte, nos adentraremos en el emocionante mundo de los tratamientos y estrategias de manejo de la dermatitis atópica. Descubriremos las opciones disponibles para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen. Además, adelantaré que en la tercera entrega, abordaremos los diagnósticos diferenciales, lo que nos ayudará a distinguir la dermatitis atópica de otras afecciones cutáneas.
Criterios diagnósticos
Para realizar el diagnóstico de dermatitis atópica entre los más utilizados se encuentran los criterios de Hanifin y Rajka. Consta de criterios mayores y menores, se debe contar con tres o más criterios en cada uno de esos dos apartados.
Esto puede resultar un poco complicado; el grupo de trabajo de Reino Unido estableció unos criterios simplificados de diagnóstico que podrías entender mejor.
Pueden preguntarse si las pruebas de laboratorio sirven para diagnosticar la dermatitis atópica, pero no son fundamentales, un 80% de los pacientes presenta niveles séricos elevados de inmunoglobulina E (IgE).
Evaluar la severidad de la Dermatitis Atópica
Para evaluar la puntuación de la gravedad y la calidad de vida se puede utilizar la escala llamada SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), puntuación de dermatitis atópica.
En el SCORAD se valoran tres parámetros:
A. Extensión de área afectada (20% total)
- Porcentaje de superficie corporal afectada por la inflamación.
- Se emplea la regla de los 9 como instrumento de medida.
B. Intensidad de las lesiones (60% total)
- Valora: eritema edema/pápula, exudado/costra, excoriación, liquenificación y sequedad, puntuando cada una de 0 a 3.
C. Síntomas subjetivos en los últimos 3 días (20% total):
- Prurito y pérdida de sueño, dando a cada uno entre 0 y 10 puntos mediante una escala analógica virtual.
índice SCORAD: A / 5 +7 X B / 2+ C
Leve: puntuación de 0 a 25.
Moderado: puntuación de 25 a 50.
Grave: puntuación mayor de 50.
Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la dermatitis atópica tiene como objetivo:
Disminuir la inflamación de la piel.
Evitar los brotes.
Mejorar la calidad de vida del niño: prurito, sueño y actividades propias del niño.
Tratamiento basal
Emolientes
Evitar alérgenos
Programas educacionales
Leve
Tratamiento basal más corticoides, inhibidores de la calcineurina, curas húmedas.
Moderada
Medidas basales y selección de uno:
Corticoides proactivos.
Inhibidores de la calcineurina proactivos
Fototerapia
Tratamiento psicosomático.
Grave
Medidas basales y selección de uno:
Abrocitinib, ciclosporina, dupilumab, tralokinumab, upadacitinib, azatioprina, metotrexato.
Dupilumab: aceptado ≥ 6 años.
Upadacitinib, tralokinumab: aceptado ≥ 12 años.
Abrocitinib, ciclosporina, metotrexato, azatioprina: no aceptado en ficha técnica en < 18 años.
Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera elección. Se clasifican según su potencia. Se disponen en diferentes presentaciones (vehículos), variando la potencia por este orden, de menor a mayor: loción, emulsion, crema, pomada, ungüento.
Se deben aplicar una o dos veces al día.
Cantidad
Según la regla de la unidad de la punta de dedo (UPD), equivale a 0.5 g y es la cantidad de crema exprimida de un tubo con una boquilla de 5 mm de diámetro, aplicada desde el pliegue distal de la cara palmar del pulpejo hasta la punta del dedo índice de un adulto.
1 UPD: 0.5 g
La cantidad de corticoide a administrar, por lo tanto, depende de la edad y de la zona corporal.
Duración
Hasta la remisión clínica de las lesiones. Los corticoides de potencia baja y media se recomienda aplicar hasta un máximo de 4 semanas. Los de potencia alta hasta 2 semanas. Cuando el brote ha mejorado, se puede disminuir de potencia o disminuir la frecuencia hasta la remisión completa.
Potencia
Se elige en función de:
Edad: niños pequeños, mejor potencia.
Localización:
Cara, cuello, axilas, inglés y genitales: potencia baja y, si no hay mejoría, subir a potencia media.
Tronco, extremidades y cuero cabelludo: potencia media y, si no hay mejoría, subir a potencia alta.
Es recomendable el uso de los corticoides de cuarta generación.
Gravedad: a mayor gravedad, mayor potencia.
Vehículo:
o Eccema agudo o exudativo: presentación en emulsión o crema.
o Eccema crónico o liquenificado: presentación en pomadas o ungüentos.
o Cuero cabelludo: presentación en loción, espuma o gel.
o Las emulsiones o cremas son útiles en cualquier tipo de eccema.
Los efectos adversos están relacionados a un uso inadecuado de los mismos
Efectos locales: atrofia cutánea, estrías, hipertricosis, discromía, telangiectasias, dermatitis perioral.
Efectos sistémicos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, retraso en el crecimiento, disminución de la densidad ósea, síndrome de Cushing y Glaucoma.
Inhibidores de la calcineurina
¿Cuándo están indicados?
Como alternativa al tratamiento con corticoides cuando:
Estén contraindicados o no respondan a los corticoides.
En brotes frecuentes que precisan corticoides continuamente con la intención de disminuir la cantidad de corticoides.
En áreas sensibles : párpados, cara, cuello, genitales. En estas zonas son especialmente útiles porque su uso prolongado no se asocia a atrofia cutánea.
Existen dos fármacos: pimecrolimus y tacrolimus.
Pimecrolimus 1%: en crema está indicado para el tratamiento de dermatitis atópica leve-moderada a partir de los 3 meses de edad.
Se aplica dos veces al día hasta la remisión del brote o hasta 6 semanas si no se observa mejoría.
Tacrolimus: indicado para dermatitis atópica moderada-grave. En pomada se dispone en dos concentraciones: 0.03% Y 0.1%. Se aplica dos veces al día durante 3 semanas y luego una vez al día hasta la resolución. La presentación de tacrolimus 0.03% está indicada en niños de 2 a 16 años. La presentación 0.1% está indicada en mayores de 16 años.
Efectos adversos locales
Son leves. Es frecuente en las primeras aplicaciones una sensación de picor o quemazón.
Es transitoria, remitiendo tras unos días de aplicación. Se debe explicar a los pacientes. Este efecto adverso es más común con tacrolimus. Otros efectos adversos son: rubefacción facial con la ingesta de alcohol y foliculitis.
Se puede iniciar el tratamiento del brote con corticoides tópicos y continuar con inhibidores de la calcineurina para mejorar su tolerancia.
La absorción sistémica de estos fármacos es mínima, no esperando efectos adversos sistémicos.
Tratamiento Proactivo
Es un tratamiento a largo plazo para pacientes que sufren con elevada frecuencia exacerbaciones de la enfermedad (brotes en un número de 4 o más veces al año).
Se utiliza el Tacrolimus como tratamiento proactivo, se utiliza una vez al día, dos veces por semana, también se pueden utilizar corticoides tópicos como propionato de fluticasona y aceponato de metilprednisolona, se aplica 2 días consecutivos en las zonas habitualmente afectadas.
Antibióticos
La sobreinfección bacteriana es frecuente en los pacientes con dermatitis atópica, sobre todo por Staphylococcus aureus. Se debe sospechar ante un empeoramiento, presencia de exudación, costras melicéricas, o no respuesta habitual al tratamiento.
Baños con lejía
Se pueden recomendar a pacientes con DA moderada- grave con infecciones bacterianas de repetición. La proporción es 1 vaso de lejía por bañera a una concentración de 0,005%. El baños se aconseja durante 5-10 minutos y dos veces a la semana.
Antihistamínicos
El prurito es el síntoma clave para evaluar la respuesta al tratamiento. Los antihistamínicos orales con efecto sedante (hidroxicina) unidos a tratamiento tópico para evitar el ciclo picor-rascado-lesión.
Tratamiento sistémico
El paciente que no se controle adecuadamente con el tratamiento tópico o fototerapia debe remitirse a control por un Servicio de Dermatología.
Se dispone de distintos tratamientos:
Corticoides orales
En reagudizaciones graves que no se controlan con tratamiento tópico, se han indicado ciclos cortos de corticoides orales. La dosis recomendada de prednisona es 0,5-1 mg/kg/día, que se mantiene hasta la resolución del brote, con reducción de la dosis de forma progresiva en 1-2 semanas. En las guías actuales no se recomienda su uso en el manejo de la dermatitis atópica en Pediatría.
Terapia sistémica clásica
No tiene indicación por dicha técnica para el tratamiento de dermatitis atopica en pacientes menores de 18 años. Incluyen ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo.
Tratamiento biológicos
Dupilumab: a partir de los 6 años de edad.
Tralokinumab: a partir de los 12 años.
Fármacos inhibidores de las JAK-kinasas
Upadacitinib: a partir de los 12 años.
Tratamiento no farmacológico de la dermatitis atópica
Este punto es importante porque la dermatitis atopica no tiene un tratamiento curativo, por eso no basta con conocer el tratamiento farmacológico, hay que evitar los desencadenantes, mantener una higiene cuidadosa, hidratar correctamente la piel.
Aseo e higiene
Se recomienda baño breve o ducha a diario.
Secar sin frotar.
Luego del baño aplicación de emolientes con la piel húmeda.
Jabones de pH ácido y sin detergentes.
Uñas cortas y limpias.
El sudor es nocivo para la piel. Lavarse inmediatamente tras hacer deporte o ejercicio físico intenso, hidratándose con crema tras el lavado.
Ropa
Toda ropa en contacto con la piel ( incluida la de los familiares en contacto con el niño) debe ser preferiblemente de fibras naturales ( algodón, lino) y evitar los tejidos de lana y de fibra sintética, así como cualquier prenda oclusiva.
Es recomendable lavar la ropa antes de utilizarla por primera vez, para eliminar la acción irritante de formaldehído que se usa en el mantenimiento de los tejidos, y hacerlo con jabón no detergente o detergente suave, y no utilizar suavizantes. Resulta útil eliminar las etiquetas de las prendas de vestir, que generan un fenómeno crónico de fricción sobre la piel.
Se deben cambiar los pañales en cuanto estén húmedos.
El calzado debe ser de cuero o tela y bien aireado.
Emolientes e hidratantes
La aplicación de emolientes forma parte del tratamiento de mantenimiento de la dermatitis atópica. Poseen cierta actividad antiinflamatoria y disminuye el riesgo de infección, existe evidencia en estudios aleatorizados de que el uso continuado de estas sustancias puede reducir la severidad de la enfermedad y el número de brotes. En el siguiente link encuentras la loción emoliente Isdin Nutropic PRO-AMP
Se recomienda su aplicación 3 min después del baño, con la piel todavía húmeda, y aplicarlo tantas veces como sea necesario, recomendándose un mínimo de 2 veces al día.
Debe evitarse su uso durante los brotes, puesto que son ineficaces una vez que se instaura la enfermedad. Además, su aplicación producirá aumento del prurito y sensación de escozor.
Recientemente se ha comercializado una nueva líneas de (emolientes denominados emolientes plus) que añaden compuestos antipruriginosos y antiinflamatorios, como glicerofosfoinositol colina o selectiose, proantocianidinas y ácido glicirretínico.
Evitar las infecciones
La colonización por microorganismos y el riesgo de infección es mayor en pacientes atópicos debido a la alteración en la barrera cutánea y a la relativa carencia de péptidos antimicrobianos protectores frente a bacterias, hongos y virus.
Dieta
No hay ninguna dieta recomendada de forma genérica, solamente en pacientes con prick test, pruebas de alergia positivas. Es importante que los niños de familias atípicas deben ser alimentados con lactancia materna el mayor tiempo posible.
Factores ambientales
El clima templado y húmedo favorece la humidificación del estrato córneo, por lo que es mejor tolerado que el clima frío y seco. El calor es dañino, provoca una mayor sudoración, cambios en el pH del sudor, mayor alcalinidad, y crecimiento bacteriano. La exposición solar suele tener un efecto beneficioso, pero debe evitarse la quemadura solar, porque puede ser mal tolerado y agravar las lesiones de los pacientes, utilice FPS adecuado en la exposición solar.
Conclusión
La dermatitis atópica es una afección de la piel que requiere un enfoque cuidadoso y personalizado en su tratamiento y manejo. A medida que avanzamos en esta serie de actualización, recordemos la importancia de comprender sus fundamentos, explorar opciones de tratamiento y diferenciarla de otras condiciones cutáneas similares. Espero que esta información te haya sido útil.
¡Gracias por seguir siendo parte de mi comunidad en este viaje de aprendizaje!
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